叶天士临证指南医案中的时间治疗学 [复制链接]

叶天士《临证指南医案》中的时间治疗学

上海中医学院沈伟礼

叶天士《临证指南医案》(1)(以下简称《指南》）一书，具体注明各种制剂的服药时间近百处。

本文试就此作一初探，不当之处，望同道批评指正。

晨服温阳补肾药

《指南》中在使用温阳补肾的丸、膏、汤剂时，大多注明早晨服用。如“早服加减八味丸”(54页)，“早用薛氏八味丸”(51页)，“早服肾气丸”(、、、、页)以及早服斑龙丸(49、页)等；又如据不同病证，选用补肾药物制成膏、丸时，也常嘱早晨服用(3、54、、页)。所选用的温阳补肾药物主要有：肉桂、熟地、山萸肉、巴戟天、菟丝子、补骨脂、鹿茸、鹿角胶、龟板胶、首乌、紫河车、紫石英、牛骨髓、猪骨髓、羊骨髓等。

《素问·生气通天论》谓：“阳气者，一日而主外。平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”《灵枢·营卫生会篇》谓：“夜半为阴陇，夜半后而为阴衰，平旦阴尽，而阳受气矣。日中而阳陇，日西而阳衰，日入阳尽，而阴受气矣。”说明人与天地阴阳消长变化密切相关。古人称日出时候为旦、早、晨、朝，即约为卯时，阳气初生，若其人阳虚，应趁此时服用温阳补肾药物培补充实阳气。叶氏说“早服肾气丸摄纳下焦散失之阳”和“早用封固佐升阳法”，都是这个道理。

现代研究表明，肾阳虚时垂体——肾上腺皮质系统失调，不同病种的肾阳虚患者24小时尿17羟皮质类固醇的含量均低于正常值。目前临床医生已注意到用激素来调整和补偿治疗时，患者在早晨7时左右服用总量的2/3以上疗效最佳，副作用最小(2)。

上述这类方剂中的补益药物，按照现代药理研究大多有调节内分泌的作用，有的通过神经系统作用，有的直接作用于内分泌，附子、首乌、巴戟天、鹿茸、紫河车之类还含有激素样作用的物质，可以外源性地补充，机体的不足（3）。可见，《指南》中晨用温阳补肾制剂确有科学道理，可以发挥更好的疗效而减少副作用。

午服利尿药

《指南》肿胀门中某案，复诊几次皆用牡蛎泽泻散加减，方后注明“午服”或“午后食远服。”具体用药为牡蛎、泽泻、花粉、川桂枝、茯苓、厚朴等(、页）。午和午后食远，即午时左右。此时阳气旺盛，为阳中之阳，是太阳经气旺盛之时。叶氏说：“太阳司开，阳明司阖，浊阴弥散，通腑即是通阳”(页)，“必得小溲自利，腑气开阖，始有转机”(页）。所以，此时投以通阳渗利之剂，使腑气开阖有权，则利尿效果较佳。据目前药理实验研究，泽泻、茯苓等有利尿作用，可增加水份、尿素、尿酸和钾、钠、氯的排泄量。(3)由此可见，《指南》中强调牡蛎泽泻散加减一类通阳淡渗利尿方剂以午时左右为服用时间，确是临床经验之谈。

幕服平肝药

《指南》风门中某妪案，叶氏辨证病机为“肝胆内风、鼓动盘旋，上盛下虚”，故以“晚上用健中运痰，兼制亢阳火动风生”之法治之，方予人参、半夏、茯苓、广皮、川连、枳实、天麻、勾藤、白蒺藜、地栗粉为末，用竹沥一杯，姜汁十匙，法丸。又如痰门中断汪案为“痰火上盛……暮服清肃上焦方法”，药用羚羊角、半夏、茯苓、橘红、黑栀皮、郁金、苦丁茶煎汤法丸，暮服。古人称日入时候为暮、晚，即约为酉时。此时是阳明经气旺盛之时。如属肝肾素亏，则阳不交阴，或阳亢不得入阴之象，于是肝胃同热，化火生风，气血逆乱并走于上。叶氏说：“厥阴为风脏，而阳明为盛阳耳，阴阳不肯相依，势必暴来厥中”(14页)，“风阳交动，厥之暴至之因由也”(页)，“风木与阳俱升逆，郁冒而厥”(页)，“动则阳升，内风绕旋不息为薄厥、煎厥”(页)。所以，此时使用平肝之剂是避免发生中风卒然昏仆，厥逆的关键时刻。《素问·脏气法时论》说：“肝病者，平旦慧、下哺甚，夜半静。”就是因下哺时刻（相当于酉时），阴阳失调、阳亢不入，升逆太过，会致病情加重或突然恶化。

目前临床认为，高血压病多数与中医所说的“肝风”、“肝阳”、“痰火”有关，而“薄厥”、“煎厥”，就其病机和证侯来看，又和高血压脑溢血类似，及时考虑清肝、平肝，往往可以使风阳痰火上升得以控制。叶氏方中勾藤、黑栀、川连、白葵藜等，都已证实有一定的降压作用（3），天麻、羚羊角也有中枢镇静作用，临床证明有平肝熄风良效，是治疗高血压病的常用药物。

不久前，有人观察到高血压病人在未用降血压药时，平均血压以19时为最高，所以高血压脑溢血患者的发病以18~20时最多，故主张每日18时左右加强治疗，以避免发生脑溢血的诱因（4）。这同祖国医学的理论和叶案中平肝药物傍晚时服用的治疗规律基本上是一致的。

真武汤（丸）等的服用时间

《指南》中痰饮门王案，方予“早肾气丸，夜真武丸”(页)。而陈案、董案，也因“脉虚微”或“况尊年尤宜急护真阳为主”而用真武汤加人参治疗。叶氏认为：“今戍亥时浊阴上干而喘急气逆为甚”(85页），“身中阴阳不相接续，怕延虚脱，戍亥时为剧”(页)。戍亥时，阴气最盛，为阴中之阴。心肾阳虚之人，如有阴寒之气乘虚而袭，此时则可有亡阳虚脱之变。所以，夜间服用一次真武汤（丸）或参附为主的方剂来急护心肾阳气，使阴阳之气得以接续，或可防患于未然。《灵枢·脏气法时论》有“心病者，日中慧、夜半甚、早旦静”，显然和阳气的盛衰密切相关。

现代研究证明，真武汤中的主药附子含有良好的强心成份，人参又可改善心肌营养代谢而促使心功能好转。”(4)因此真武汤温阳强心利尿化痰作用十分可靠，加上人参则疗效更著。

有人临床观察了例急性左心衰竭患者的发病时间，大多数(81例占76%)在23时至第2天2时之间，于是在晚上8时左右给予长效扩张血管药和口服利尿剂“速尿”，疗效较常规治疗更显著（5）。所以，真武汤（丸）、真武加参汤在半夜服用1次可对年老或体弱的心脏功能不良患者发挥更佳的效果，同时也可予防急性心衰的突然发生。

补脾和胃等方药的服药时间

在《指南》遗精门华案第四诊时，叶氏认为“补脾少佐疏胃宜晚进，其早上另制补摄丸剂”，并谓“早服加减八味丸，晚服异功散”(54页)等。这是由于“午后暮夜，阴气用事，食纳不适，肠鸣(月真)chen胀”(页)，故当“转旋中焦，使食不致酿痰”(页)。脾胃为后天之本，脾胃旺健，气血疏通，则食物和药物都可更好地吸收转输，早上又加用温阳补肾药物，培补阳气，更可促进脾阳的健运。可见这里的早服和晚进是针对不同病机，全面权衡，有相辅相成之妙。徐灵胎在该处眉批说：“学者能于此处细细分别，学必大进”，真是深知其中奥妙，值得我们揣摩体会。另外，《指南》中晚上服用补脾和胃方药的医案尚有不少，如“夜服小温中丸二饯”(页)，“晚间米饮汤调服参苓白术散二钱”(页）等。还有一些根据具体情况来确定服药时间的案例，如治遗精的桑螵散宜晚上服(页)，养心安神的天王补心丸宜卧时服(页)，妇科疾患宜“暮服威喜丸”，“夜进局方震灵丹”等。有时为了避免药物的某些副作用，则“饭后服”或“间日进”，有时为了让药物更好地发挥作用，则“空心服”、“饥时服、食过服”。这些都比较容易理解，且合乎药理规律。

限于水平，所举病案虽不可能概括叶氏丰富精湛的用药经验，但举一斑而窥豹，至少可以认识到叶氏在运用祖国医学昼夜阴阳消长等理论和经验上确有不少独到之处，值得我们进一步研究整理。

参考文献

(1)清·叶天士：临证指南医案，上海科技出版社，。

(2)刘天培：时辰药理学的某些概念，药理学进展，。

(3)吕兰董等：常用中药药理，陕西科技出版社，。

(4)王维亮：中华医学杂志，61(11)：，。

(5)孙林森：新中医，(5)：27,。

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